Kaiyun：贺计生协发〔2025〕1号 贺州市计划生育协会 中国人寿保险股份有限公司贺州分公司关于印发《市2025年计划生育家庭关爱保险项目实施方案》的通知

　　各县（区）计划生育协会、中国人寿保险股份有限公司贺州分公司各县支公司、城区团险拓展部：

　　现将《贺州市2025年计划生育家庭关爱保险项目实施方案》印发给你们，请认真抓好落实。

　　《贺州市计划生育协会 中国人寿保险股份有限公司贺州分公司关于印发《贺州市2023-2025年计划生育家庭关爱保险项目实施方案》的通知》（贺计生协发[2023]2号）同时停止执行。

　　根据《贺州市卫生健康委员会 贺州市财政局 贺州市计划生育协会关于实施计划生育家庭关爱保险项目的通知》（贺卫规[2023]1号）文件精神，结合近年来社会经济发展以及医疗环境的变化，计划生育家庭关爱保险（以下简称“关爱保险”）赔付费大幅增长，整体赔付过高。为更好地保障计生家庭，确保关爱保险保障可持续、有效地发挥作用，现重新修订我市关爱保险实施方案。

　　贺州市关爱保险包括计生家庭长久保险、计生家庭孝心保险、计生特殊家庭保险等三项保险。财政补助投保的计生家庭成员为特定人员，不设等待期，保险期为每年的1月1日零时至12月31日二十四时。

　　1.财政补助方案（单位或者个人可以按照自费方案为财政补助对象购买1份）。

　　意外伤害门诊、住院医疗保险责任（无医保,免赔额100元，赔付比例80%；有医保，免赔额0元，赔付比例100%。）

　　意外伤害门诊、住院医疗保险责任（无医保,免赔额100元，赔付比例80%；有医保，免赔额0元，赔付比例100%。）

　　疾病或意外住院津贴（按实际住院天数给付40元/日，最高赔付180天。疾病住院的，首次投保需等待期90日，续保的无等待期）

　　户籍在贺州市行政区域内以及居住在贺州市的常住人口计划生育家庭成员中，出生满28天至60周岁（财政补助对象适当延长至65周岁）且身体健康者。

　　在保险期间内，被保险人发生保险责任事故，保险公司承担以下保险金给付责任：

　　（1）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险公司按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。

　　（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）（以下简称《标准》）确定的伤残程度及其对应的保险金给付比例（见附表），按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

　　当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付意外伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

　　（3）保险公司对每一被保险人给付的上述各项保险金之和以保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述各项保险金之和达到合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额时，保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

　　（1）被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害费用补偿医疗保险金。意外伤害费用补偿医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况来确定。被保险人参加当地基本医疗保险、公费医疗的，免赔额为0元，给付比例为100%；若被保险人未参加当地基本医疗保险、公费医疗的，免赔额为100元，给付比例为80%。

　　（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司继续承担给付意外伤害费用补偿医疗保险金责任的期限，由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明，但门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起连续十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起连续九十日为限。

　　（3）保险公司给付的意外伤害费用补偿医疗保险金以保险合同约定的意外伤害费用补偿医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外伤害费用补偿医疗保险金达到保险合同约定的意外伤害费用补偿医疗保险金额时，保险合同的该项保险责任终止。

　　在保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期九十日（续保的和财政补助投保的不受等待期的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，保险公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

　　保险期间届满被保险人住院治疗仍未结束的，除另有约定外，保险公司继续对本次住院治疗承担给付保险金的责任。

　　保险公司对被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，Kaiyun网站保险公司累计给付日数以一百八十日为限。

　　1.因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付意外伤害保险金的责任：

　　（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

　　（6）被保险人未遵医嘱，私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　（7）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（8）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

　　2.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险公司不承担意外医疗费用补偿责任：

　　（1）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

　　3.因下列情形之一，导致被保险人住院治疗的，保险公司不承担给付住院护理津贴保险金的责任：

　　（3）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

　　本款产品以国寿新绿洲团体意外伤害保险（A款）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（2013版）利益条款为准。

　　意外伤害门诊、住院医疗保险责任（无医保,免赔额100元，赔付比例80%；有医保，免赔额0元，赔付比例100%。）

　　意外伤害门诊、住院医疗保险责任（无医保,免赔额100元，赔付比例80%；有医保，免赔额0元，赔付比例100%。）

　　在保险期间内，被保险人发生保险责任事故，保险公司承担以下保险金给付责任：

　　（1）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险合同终止，保险公司按保险合同约定的意外伤害保险金额扣除已给付的意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。

　　（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）（以下简称《标准》）确定的伤残程度及其对应的保险金给付比例（见附表），按保险合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

　　当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付意外伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

　　（3）保险公司给付的上述各项保险金之和以保险合同约定的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述各项保险金之和达到保险合同约定的意外伤害保险金额时，保险合同终止。

　　被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致保险合同所指完全性骨折，保险合同的该项保险责任终止，保险公司按保险合同约定的意外伤害骨折保险金额给付意外伤害骨折保险金。保险公司给付的意外伤害骨折保险金以一次为限。

　　（1）被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及保险合同约定的免赔额后，对其余额按保险合同约定的给付比例给付意外伤害费用补偿医疗保险金。意外伤害费用补偿医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加当地基本医疗保险、公费医疗的情况来确定。被保险人参加当地基本医疗保险、公费医疗的，免赔额为0元，给付比例为100%；若被保险人未参加当地基本医疗保险、公费医疗的，免赔额为100元，给付比例为80%。

　　（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司继续承担给付意外伤害费用补偿医疗保险金责任的期限，由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明，但门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起连续十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起连续九十日为限。

　　（3）保险公司给付的意外伤害费用补偿医疗保险金以保险合同约定的意外伤害费用补偿医疗保险金额为限，一次或累计给付的意外伤害费用补偿医疗保险金达到保险合同约定的意外伤害费用补偿医疗保险金额时，保险合同的该项保险责任终止。

　　1.因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付意外伤害保险金的责任：

　　（4）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（6）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

　　（7）被保险人未遵医嘱私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　（8）被保险人参加潜水、滑雪、空中运动、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马或赛车等高风险活动；

　　发生以上任何情形，导致被保险人身故的，保险合同终止。未发生任何保险金给付的，保险公司向投保人退还保险合同的现金价值，但投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，保险公司退还保险合同的现金价值，作为被保险人遗产处理，但法律另有规定的除外；已发生保险金给付的，保险公司不退还保险合同的现金价值。

　　2.因下列情形之一，导致被保险人完全性骨折的，保险公司不承担给付意外伤害骨折保险金的责任：

　　（3）被保险人病理性骨折或被诊断为原发性骨质疏松并因该病症而导致的伤害；

　　3.因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险公司不承担意外医疗费用补偿责任：

　　（2）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

　　（3）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　疾病住院医疗保险责任（无医保，赔付比例80%；有医保，赔付比例100%。）

　　子女在2015年12月31日生育政策调整前出生，投保当年夫妇女方年龄在45周岁以上，未参加自治区计生特殊家庭综合保险的计生特殊家庭成员。

　　在保险期间内，被保险人发生保险责任事故，保险公司承担以下保险金给付责任：

　　（1）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险合同对该被保险人的保险责任终止，保险公司按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额扣除已给付的该被保险人意外伤残保险金后的余额给付意外身故保险金。

　　（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T 0083—2013）（中国保险监督管理委员会发布，保监发〔2014〕6号）（以下简称《标准》）确定的伤残程度及其对应的保险金给付比例（见附表），按保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。

　　当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时，保险公司仅按其中一处的伤残等级给付意外伤残保险金：如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处，保险公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金；如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上，保险公司将该伤残等级在原基础上晋升一级（但最高晋升至第一级），并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。同一部位和性质的伤残，不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

　　（3）保险公司对每一被保险人给付的上述各项保险金之和以保险合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的上述各项保险金之和达到合同约定的该被保险人的意外伤害保险金额时，保险合同对该被保险人的该项保险责任终止。

　　被保险人在保险合同约定的保险期内因疾病身故，保险公司按保险单载明的该被保险人的保险金额给付身故保险金，保险合同对该被保险人的保险责任终止。

　　被保险人遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，保险公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。

　　被保险人因疾病在二级以上（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险公司按本附加合同约定的给付比例给付保险金。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按100%给付保险金。若被保险人未参加或未从社会基本医疗保险、公费医疗和其他途径获得补偿或给付，保险公司对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，按80%给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起至出院之日止，但最长为连续九十日。

　　保险公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。

　　1.因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付意外伤害或者疾病身故保险金的责任：

　　（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；

　　（6）被保险人未遵医嘱，私自使用或服用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限；

　　（7）被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾乘滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（8）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

　　2.因下列情形之一，导致被保险人住院治疗，保险公司不承担给付意外住院津贴保险金的责任：

　　（2）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

　　3.因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险公司不承担给付疾病住院医疗保险金责任：

　　（3）被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

　　本款产品以国寿新绿洲团体意外伤害保险（A款）、国寿新绿洲团体定期寿险（C款）、国寿附加绿洲疾病住院费用补偿团体医疗保险（2013版）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）为准。

　　1.拨打全国24小时客户服务专线.登录中国人寿寿险APP，或微信登录中国人寿寿险小程序，“保单服务”-“我的理赔”-“申请理赔”。

　　3.拨打本保险项目服务专员的电话，由服务专员代为报案，并告知理赔所需资料。

　　①医学死亡证明、户口注销证明、火化证明，（三证之一）；②如属于交通事故则提供交通事故责任认定书；③受益人或法定继承人与出险人的关系证明；④受益人或法定继承人身份证复印件、银行账户复印件。

　　①事故责任认定书；②身体伤残鉴定书；③出险人的身份证复印件；④出险人的银行账户复印件。

　　①医院诊断证明；②医疗费用发票及费用清单；③门诊病历；④出险人的身份证复印件；⑤出险人的银行账户复印件。

　　①出院诊断证明书；②医疗费清单；③医疗费发票；④出入院记录；⑤医保核定单；⑥出险人/监护人的身份证复印件；⑦出险人/监护人的银行账户复印件。5.住院护理津贴理赔申请资料：

　　①出险人/监护人的户口簿或身份证复印件；②出险人/监护人的银行账户复印件③医院出具的住院诊断证明；④医疗费清单；⑤医疗费发票；⑥出入院记录；⑦其它能确认保险事故性质、原因的证明材料